FORMULIR M-16 PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UPTD PENDIDIKAN WILAYAH CIKATOMAS SD NEGERI MARGAMULYA Kp. Cipaku  Desa Pakemitan Kec. Cikatomas Kab. Tasikmalaya 46193

M-16

                       

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SD NEGERI MARGAMULYA TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A.    KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1.         Nama Lengkap                                       :  ............................................................................................................................

2.         Jenis Kelamin                                         : (Laki-laki / Perempuan)*.

3.         NIK (Nomor Induk Kependidikan)       : …………………………………...............….. (16 digit)  .

4.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                :  ............................................................................................................................

5.         No. Registrasi Akta Lahir                      :  .................................................................................................( di pojok atas )

6.         Agama                                                     : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.

7.         Kewarganegaraan                                 :  Indonesia          ,  Berkebutuhan khusus       :....................................................

8.         Alamat Tempat Tinggal                        :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .......................................

                                                                                                  Desa.. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................

9.         Tempat Tinggal                                      : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).

10.      Mode Transportasi Ke Sekolah           :  (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).

11.      No. KKS( Kartu Keluarga Sejahtera)  :  .............................................................................( Kalau Ada )

12.      Penerima KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ):  ( Ya )    ( Tidak ) No. KPS / KKS (jika menerima) :..................................

13.      Usulan Dari Sekolah ( Layak PIP )      :  ............................................................................................................................

14.      Penerima KIP ( Kartu Indonesia Pintar) :  ( Ya )    ( Tidak )    No. KPS / KKS (jika menerima) :.......................................

15.      Nama Tertera di KIP                              : ....................................... Alasan Menolak KIP (jika Menolak) ............................

16.      No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi   :  .................................................................. ( No. HP. Wajib di isi )

B.    KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1.         Nama Lengkap                                      

a.     Ayah                                                   :  ...............................................NIK Ayah  :  ........................................(wajib di isi)

b.     Ibu                                                      :  ...............................................NIK Ayah  : ........................................ (wajib di isi)

2.         Tempat Tanggal Lahir                          

a.     Ayah                                                   :  ............................................................................................................................

b.     Ibu                                                      :  ............................................................................................................................

3.       Pendidikan Terakhir                              

a.     Ayah                                                   :  ..................................................................

b.     Ibu                                                      :  ..................................................................

4.       Pekerjaan                                                

a.     Ayah                                                   :  ..................................................................

b.     Ibu                                                      : ..................................................................

17.      Alamat Tempat Tinggal                        :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................

                                                                                                  Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................

5.         Penghasilan rata-rata perbulan (Rp) 

a.   Ayah                                                  :  (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*

b.   Ibu                                                      :  (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*

6.         Keterangan                                             : 

a.   Ayah                                                  :  (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

b.   Ibu                                                      :  (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

C.    DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1.         Tinggi / Berat Badan                             : …......… cm / …… kg.

2.         Jarak Rumah Ke Sekolah                    :  …...… km.    Waktu Tempuh Ke Sekolah : ….....… jam …....... menit.

3.         Anak ke                                                    :  .......... dari …….. saudara.

4.         Jumlah Saudara Kandung                   :  ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

D.    LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1.         Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir         :  1 lembar (photo copy).

2.         Kartu Keluarga (KK)                              : 1 lembar (photo copy).

3.         KIP/KPS / KKS (jika menerima)           : 1 lembar (photo copy).

Tasikmalaya, ......... Juli 2020    Calon Peserta Didik,    ...................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD, ...................................

Keterangan :       

 *  =  Coret yang tidak perlu.

Isilah data dengan benar dan jelas.