LINK DOWNLOAD DI BAWAH
https://drive.google.com/file/d/1bVQZSHol08_UlCCerlKSUg46MRGMfHNV/view?usp=sharing
  |
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UPTD PENDIDIKAN WILAYAH CIKATOMAS SD NEGERI MARGAMULYA Kp. Cipaku Desa Pakemitan Kec.
Cikatomas Kab. Tasikmalaya 46193 |
|
FORMULIR PENERIMAAN
PESERTA DIDIK BARU
SD NEGERI
MARGAMULYA TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A.
KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1.
Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2.
Jenis Kelamin :
(Laki-laki / Perempuan)*.
3.
NIK (Nomor Induk Kependidikan) :
…………………………………...............….. (16
digit) .
4.
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5.
No. Registrasi Akta Lahir : .................................................................................................(
di pojok atas )
6.
Agama :
…………………………………………………………………………………………..
7.
Kewarganegaraan : Indonesia ,
Berkebutuhan khusus :....................................................
8.
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Dsn. .......................................
Desa.. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................
9.
Tempat Tinggal :
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
10.
Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
11.
No. KKS( Kartu Keluarga Sejahtera) : .............................................................................(
Kalau Ada )
12.
Penerima KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ):
( Ya ) ( Tidak ) No. KPS / KKS (jika menerima)
:..................................
13.
Usulan Dari Sekolah ( Layak PIP ) :
............................................................................................................................
14.
Penerima KIP ( Kartu Indonesia Pintar) : ( Ya )
( Tidak ) No. KPS / KKS (jika menerima)
:.......................................
15.
Nama Tertera di KIP :
....................................... Alasan Menolak KIP (jika Menolak)
............................
16.
No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi :
.................................................................. ( No.
HP. Wajib di isi )
B.
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1.
Nama Lengkap
a.
Ayah : ...............................................NIK
Ayah :
........................................(wajib di isi)
b.
Ibu : ...............................................NIK
Ibu
: ........................................
(wajib di isi)
2.
Tempat Tanggal Lahir
a.
Ayah : ............................................................................................................................
b.
Ibu : ............................................................................................................................
3.
Pendidikan Terakhir
a.
Ayah : ..................................................................
b.
Ibu :
..................................................................
4.
Pekerjaan
a.
Ayah :
..................................................................
b.
Ibu :
..................................................................
17.
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec.
..................................... Kab. …….................
5.
Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta
s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta
s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6.
Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun .......................
)*.
C.
DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1.
Tinggi / Berat Badan :
…......… cm / …… kg. Lingkar
kepala : ……………..cm
2.
Jarak Rumah Ke Sekolah : …...… km.
Waktu Tempuh Ke Sekolah : ….....… jam …....... menit.
3.
Anak ke : .......... dari …….. saudara.
4.
Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........
orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D.
LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1.
Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
2.
Kartu Keluarga (KK) :
1 lembar (photo copy).
3.
KIP/KPS / KKS (jika menerima) : 1
lembar (photo copy).
|
|
Keterangan :
* =
Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
